سلامت؛ گروگان معیشت

مجموعه: اخبار پزشکی

تاریخ انتشار : دوشنبه, ۲۶ مرداد ۱۴۰۵ ۱۴:۴۰

جهان صنعت:درمان برای بخشی از مردم دیگر از مطب و نسخه شروع نمی‌شود بلکه از حساب‌وکتاب دخل‌وخرج آغاز می‌شود. بیمار بیش از آنکه به اهمیت و ضرورت یک آزمایش، عکسبرداری یا خرید داروی خاص فکر کند ابتدا از خود می‌پرسد: «اگر این کار را انجام دهم تا پایان ماه پول کم نمی‌آورم؟» این معادله میان شکم یا سلامت، مدت‌هاست که گریبان بخشی از جامعه را گرفته است. مشکلات مالی و معیشتی باعث شده برخی بیماران روند درمان خود را کند کنند، مصرف داروهایشان را کاهش دهند یا مراجعه به پزشک و انجام آزمایش‌های ضروری را به تعویق بیندازند.

افزایش تعرفه‌های پزشکی، گرانی و کمبود دارو و رشد هزینه خدمات درمانی، دسترسی بخشی از بیماران به‌ویژه اقشار کم‌درآمد به خدمات سلامت را دشوار کرده است. با این حال فشار هزینه‌های درمان دیگر تنها محدود به اقشار کم‌درآمد نیست و حتی بخشی از طبقه متوسط نیز در مواجهه با هزینه‌های سلامت با چالش‌های مالی روبه‌رو شده‌اند. به همین دلیل، آنچه زمانی صرف رنج بیماری بود حالا با رنج معیشت گره خورده است. وضعیتی که می‌تواند تصمیم بیماران درباره زمان مراجعه، نوع درمان و حتی ادامه مسیر درمان را تحت‌تاثیر قرار دهد.

نسخه‌های نصفه و نیمه

«جهان‌صنعت» برای بررسی این مساله با یکی از پزشکان گفت‌وگو کرده است. این پزشک که نخواست نامش فاش شود با اشاره به دشواری درمان بیماران در شرایط اقتصادی کنونی گفت: «امروز منِ پزشک مستاصل شده‌ام. نمی‌توانم بیمارانم را آنطورکه باید درمان کنم. مریض مراجعه می‌کند، برایش دارو تجویز می‌کنم اما از من خواهش می‌کند و می‌گوید که دکتر دارو کمتر بنویس، نمی‌توانم بخرم! می‌خواهم برایش برنامه غذایی بنویسم و بگویم چه چیزهایی مصرف کند و چه چیزهایی را مصرف نکند اما می‌گوید اینها را هم نمی‌توانم تهیه کنم. بیماری با قند۴۰۰ مراجعه کرده است.

به او می‌گویم چرا قندت این‌قدر بالاست؟ نان و برنج کمتر مصرف کن. می‌گوید که دکتر داروهایم را یک‌روز در میان مصرف می‌کنم تا مبادا تمام شوند و برای خانواده‌ام گرفتاری به وجود بیاید. با این شرایط من پزشک دیگر نمی‌توانم طبابت کنم. بیمار زمانی که روبه‌روی من می‌نشیند و می‌بینم شرایط مالی مناسبی ندارد حتی شرم می‌کنم برایش دستور غذایی یا دارویی صادر کنم. چرا کسی متوجه این وضعیت نیست که بیماران در چه شرایطی قرار گرفته‌اند؟ بیمار بعد از دو، سه ماه مراجعه می‌کند. می‌پرسم چرا این‌قدر دیر آمدی؟ می‌گوید که دکتر دخترم می‌خواهد عروسی کند و مجبورم از هزینه‌های درمان کم کنم. آیا کسانی که پشت میز و صندلی ریاست نشسته‌اند از این چیزها خبر دارند؟ فکر نمی‌کنم.»

سهم سنگین درمان در سبد خانوار

هادی یزدانی، تحلیلگر نظام سلامت در گفت‌وگو با «جهان‌صنعت» درباره خروج مردم از روند درمان و سهم هزینه‌های سلامت از سبد خانوار اظهار کرد: اینکه آیا شرایطی وجود دارد که بیمار از روند درمان خارج شود یا نه بحثی جداگانه است. در دنیا تقریبا بین ۳ تا ۴‌درصد هزینه‌های سبد خانوار مربوط به بخش درمان می‌شود. این عدد در ایران با توجه به سال‌های مختلف و آماری که مرکز آمار، وزارت بهداشت و سایر نهادها اعلام کرده‌اند، تقریبا بین ۸ تا ۱۲‌درصد است. یعنی این رقم در ایران تقریبا سه تا چهار برابر میزان مشابه در دنیاست. در شرایط عادی یعنی شرایطی غیر از وضعیت فعلی این عدد به نسبت سبد خانوار عدد زیادی است و در مقایسه با دنیا نیز بالاست. بخش اعظم این مساله به ناکارآمد بودن بیمه‌ها در ایران مربوط می‌شود. سهم پرداخت بیمار در این وضعیت بسیار به چشم می‌آید. بخشی از افراد مجبورند درمان‌هایی را انجام دهند که حتی زمانی که بیمه بخشی از هزینه‌ها را پوشش می‌دهد، باز هم نمی‌تواند بخش قابل‌توجهی از هزینه‌ها را جبران کند. از طرف دیگر بسیاری از افراد اصلا بیمه ندارند و همین موضوع پرداخت از جیب را افزایش می‌دهد.

بیمه‌هایی که بار بیمار را سبک نکرده‌اند

این تحلیلگر نظام سلامت درباره سهم پرداخت از جیب بیماران گفت: قرار بوده بیمه‌ها به شکلی باشند که نهایتا ۳۰‌درصد از فرآیند درمان از جیب بیمار پرداخت شود اما الان تقریبا ۷۰‌درصد هزینه‌ها از جیب بیمار پرداخت می‌شود. سهم بیمار از هزینه‌های درمان قرار بوده با وجود بیمه ۳۰‌درصد باشد اما به ۷۰‌درصد رسیده است. ما با ناکارآمدی بیمه‌های تکمیلی مواجه هستیم. افراد پول بیمه تکمیلی را پرداخت می‌کنند و مبالغ بالایی نیز از آنها کسر می‌شود اما وقتی نگاه می‌کنید، می‌بینید بیمه تکمیلی در جایی که باید به فرد کمک کند به‌خصوص در عمل‌های جراحی، بستری‌ها و اقدامات سنگین درمانی مانند سرطان‌ها، ناکارآمد است. اینها مجموعه‌ای از عوامل هستند.

بیمارانی که در نسخه هم صرفه‌جویی می‌کنند

یزدانی درباره نشانه‌های کاهش مصرف دارو و خدمات درمانی توضیح داد: در شرایط فعلی به نظرم بحث خروج از درمان با توجه به تورم و شرایط اقتصادی و گرانی سیستم دولتی، اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. در مواردی با بیمارانی مواجه هستیم که هنگام تجویز دارو دقیقا می‌گویند این دارو، داروی اصلی من است یا داروی کمکی است. خیلی از افراد درخواست می‌کنند مکمل یا داروی دیگری برای آنها نوشته نشود چون از نظر مالی به نقطه‌ای رسیده‌اند که بیمار می‌پرسد آیا این حجم دارو برای من ضروری است یا نه و آیا این دارو اصلی است یا خیر. ما طیفی از داروها را داریم؛ داروهای اصلی که به بیمار کمک می‌کنند، یک‌سری داروها که امتحان می‌کنیم ببینیم ممکن است روی بیمار یا بیماری اثر داشته باشند و یک‌سری هم مکمل‌ها و ویتامین‌ها هستند. وقتی از نظر مالی به نقطه‌ای می‌رسیم که بیمار درباره ضرورت داروها سوال می‌کند این خودش یک نشانه است. میان کاهش مصرف خدمات و خروج کامل از روند درمان باید تفاوت قائل شد. اگر داده‌ای داشته باشیم که نشان دهد از ۱۰۰‌بیمار، ۵۰ نفر از روند درمان خارج شده‌اند یعنی ۵۰‌بیمار داریم که به هر دلیلی درمانشان را رها کرده‌اند و این خروجی بسیار فاجعه‌باری است اما من هنوز داده‌ای دال بر خروج گسترده از درمان نمی‌بینم.

وی افزود: این موضوع هنوز به این معنا نیست که افراد به‌طور کامل از روند درمان خارج شده‌اند چون سیستم دولتی ما همچنان خدمات درمانی ارائه می‌دهد اما چیزی که شنیده‌ایم و در بالین نیز دیده‌ایم این است که میزان ورودی بیماران به مراکز خصوصی کمتر شده است. تقریبا هم آزمایشگاه‌ها و هم بیمارستان‌های خصوصی این مساله را مطرح می‌کنند.

درمانی که از توان خانوار خارج می‌شود

یزدانی گفت: برای یک آنفلوآنزای ساده، اگر وارد سیستم خصوصی شویم، حدود ۳۵۰‌هزارتومان هزینه ویزیت است. اگر پزشک دارو را خیلی مختصر و مفید بنویسد، حدود ۲۰۰ تا ۳۰۰‌هزارتومان هم هزینه دارو خواهد بود. هزینه تزریقات و سایر موارد را هم اگر در نظر بگیریم این مبلغ نزدیک به یک‌میلیون تومان می‌شود. همین یک‌میلیون تومان اگر بخواهیم فردی را در نظر بگیریم که حقوق اداره کار را می‌گیرد و سه‌نفر از اعضای خانواده‌اش بیمار شوند، ناگهان 3میلیون تومان هزینه ایجاد می‌شود. در شرایطی که درآمد فرد مثلا ۲۰‌میلیون‌تومان است، همین آنفلوآنزا در کمترین حالت ممکن است یک‌هفتم منابع این خانواده را در یک ماه از بین ببرد. در‌حالی‌که اجاره‌خانه و هزینه‌های دیگر را هم دارد. این هزینه بسیار سنگین است.

گرانی و تحریم؛ 2فشار همزمان

این تحلیلگر نظام سلامت تحریم‌ها را نیز یکی از عوامل اثرگذار بر افزایش هزینه و کاهش دسترسی به دارو و تجهیزات پزشکی دانست و اظهار کرد: تحریم‌ها بخش اعظم فرآیند گران‌شدن و در دسترس نبودن داروها و تجهیزات پزشکی را تحت‌تاثیر قرار می‌دهند. وقتی تحریم هستید، وارد کردن ام‌آر‌آی، روش‌های جدید، دستگاه‌های جدید و نوسازی ابزارهای قبلی با مشکل مواجه می‌شود. تحریم‌ها قطعا بر تورم تاثیر دارند. وقتی در کل کشور تورم وجود دارد، هرچقدر هم که در بخش دارو یارانه بدهید یا ارز دارویی، ارز تجهیزات پزشکی و ارز کیت‌های آزمایشگاهی را پایین نگه دارید باز هم این موضوع نمی‌تواند به‌طور کامل اثر تحریم و تورم را جبران کند. بسیاری از خدمات با دلار محاسبه می‌شوند. بخش زیادی از دارو و پیش‌سازهای دارویی از خارج ایران می‌آید، بسیاری از ابزارهای تشخیصی نیز همین وضعیت را دارند و عملا هزینه‌های درمان با دلار محاسبه می‌شود بنابراین هرروز که می‌گذرد این هزینه‌ها نامتناسب‌تر می‌شوند.

درمان دولتی؛ پوششی که همه شکاف را پر نمی‌کند

یزدانی در توضیح تفاوت بخش دولتی و خصوصی گفت: سیستم دولتی در بسیاری از مواقع کارکردی دارد که می‌تواند بخشی از هزینه‌های بخش‌خصوصی را جبران کند. فرض کنید از ۱۰۰‌بیمار، درمان ۵۰‌نفر را بخش دولتی پوشش دهد، ۳۰‌نفر از طریق بخش‌خصوصی و ۲۰‌نفر نیز از طریق بخش خیریه و غیردولتی درمان شوند. در این حالت درمان بیماران به هر حال انجام می‌شود. اما وقتی تورم و گرانی اتفاق می‌افتد ممکن است بخشی از این بار به بخش‌خصوصی، خیریه و غیردولتی منتقل شود. به‌نظرم الان چنین حالتی در حال اتفاق افتادن است. ممکن است شما یک یا دو بیمار یا گروهی از بیماران را ببینید که بگویند فلان دارو، فلان خدمت درمانی یا آزمایشگاه و اقدامات پاراکلینیکی مانند ام‌آر‌آی و سی‌تی‌اسکن گران شده است اما همچنان بخش دولتی ما با تعرفه مناسب‌تر و در حد توان دهک‌های پایین جامعه خدمات ارائه می‌دهد. ممکن است شما در بخش‌خصوصی در مدت دو ساعت متخصص بگیرید اما در شهرستان شاید مدت بیشتری طول بکشد تا متخصص در بیمارستان بتواند بیمار را ببیند.

وی افزود: همچنان اعتقاد دارم خروج از درمان به آن معنایی که بیمار کاملا رها شده باشد هنوز اتفاق نیفتاده است. در بیمارستان اگر فردی به‌عنوان بیمار تصادفی شناخته شود، هزینه‌هایش رایگان است. بسیاری از مواقع نیز مکانیسم‌های خیریه‌ای وجود دارد. شاید این وضعیت در شأن بیمار یا چیزی که ایده‌آل من و شماست نباشد اما اینکه فرد به دلیل بیماری کاملا از درمان محروم شود در شرایط فعلی هنوز به آن معنا اتفاق نیفتاده است. نابرابری در دسترسی به درمان در همه جای دنیا وجود دارد اما در ایران ممکن است این مساله بیشتر به چشم بیاید یا ملموس‌تر باشد. ما در زمینه بهداشت یکی از بهترین سیستم‌ها را داریم. حتی در مویرگی‌ترین نقاط کشور نیز دسترسی به سیستم بهداشتی کاملا میسر است. واکسن کودکان زده می‌شود و بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون پایش می‌شوند اما در زمینه درمان، توزیع مناسبی در کشور وجود ندارد. چه در بحث متخصصان و چه حتی پزشکان عمومی. یکی از موضوعاتی که قبلا نیز درباره آن صحبت کرده‌ام مشکل توزیع پزشکان و اینکه چرا نمی‌توان افراد را در شهرهای کوچک نگه داشت، است.

دندانپزشکی؛ روشن‌ترین نمونه حذف درمان

یزدانی دندانپزشکی را یکی از روشن‌ترین مصادیق خروج از خدمات درمانی دانست و گفت: سال‌هاست که دندانپزشکی از سبد خانوار ایرانی خارج شده است. دندانپزشکی یکی از مصادیق خروج از درمان است. سال‌هاست دندانپزشکی به‌عنوان خدمت لوکس حساب می‌شود. در بخش پزشکی و حتی دارو می‌گویم که دسترسی به درمان وجود دارد اما در بخش دندانپزشکی یکی از مصادیق خروج از درمان دقیقا همین است. حتی خود من پزشک به‌‌دلیل شدت هزینه‌های دندانپزشکی نتوانستم مسائل دندانم را حل کنم و این مشکلات روی هم تلنبار شده است. نزدیک به یک دهه است که دندانپزشکی به‌عنوان خدمت لوکس حساب می‌شود و دقیقا یکی از مصادیق خروج از درمان است.

مراکز دولتی خدمت دندانپزشکی آنچنانی ارائه نمی‌دهند به‌جز کشیدن دندان و کارهای سطحی که آن هم به صورت محدود انجام می‌شود. نه تامین اجتماعی و نه سیستم علوم پزشکی خدمات گسترده دندانپزشکی ارائه نمی‌دهند. به همین دلیل این معضل حالا بیشتر به‌چشم می‌آید.یزدانی معتقد است: در مجموع هنوز نمی‌توان با استناد به داده‌های موجود از خروج گسترده و کامل مردم از درمان سخن گفت اما نشانه‌های تغییر رفتار بیماران در برابر هزینه‌های سلامت جدی است. از کاهش مراجعه به مراکز خصوصی و انتخاب داروهای ضروری گرفته تا حذف برخی خدمات و کنار گذاشتن دندانپزشکی. تصویری که از این شرایط به‌دست می‌آید، بیش از آنکه از حذف کامل بیمار از نظام درمان حکایت کند از بیمارانی خبر می‌دهد که برای باقی ماندن در این مسیر، ناچارند میان نیازهای درمانی خود و توان مالی خانواده دست به انتخاب بزنند.